Сестринский процесс при повреждениях

I этап. Задача сестринского обследование больного с травмами состоит в получении сведений о состоянии здоровья, которые медсестра узнает от самого пациента, если он может что-то сообщить, от родственников, сотрудников, состоящих на дежурстве, из личных медицинских документов больного. Часть сведений можно получить из объективного осмотра и результатов диагностических манипуляций.

Первостепенной целью диагностики хирургических больных с травмами является установление показаний к реанимации или медицинской помощи неотложного характера. Если состояние получившего травму позволяет произвести подробный осмотр, то его производят по классическому алгоритму: сперва субъективно, потом — объективно. Первый вид осмотра заключается в получении сведений о жалобах пациента, истории болезни. Полученную информацию следует проанализировать и сопоставить с тем, что стало известно из объективного обследования. Пациенты склонны сгущать краски, дополняя ощущения несуществующими фактами, либо недоговаривать что-то, боясь диагностики и операций.

Объективное обследование

Осмотр. Эта процедура всегда должна иметь сравнительных характер: нужно сопоставлять симметричные части тела. Внимание должно быть обращено на:

  • Общее состояние — удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.
  • Сознание — ясное, спутанное, возбужденное, заторможенное, либо его отсутствие.
  • Выражение лица — равнодушное, выражающее испуг, лихорадочное, либо лицо Гиппократа (бледно-серое с впавшими глазами и щеками, с испариной).
  • Положение пациента лежа — активное, обездвиженное или вялое, вынужденное.
  • Цвет кожи и слизистых — бледность, желтушность, синюшность (цианоз), присутствие рубцов, синяков, высыпаний, отечности, ран или ожогов.

При осмотре рук и ног необходимо измерить длину конечности и ее частей на симметричных участках. Также оценивается объем конечности на разных уровнях и подвижность суставов. Могут быть выявлены следующие отклонения в подвижности:

  • контрактура — подвижность присутствует и ее объем достаточен, но ограничен;
  • ригидность - малоподвижность сустава, то есть амплитуда качания не превышает 5 градусов;
  • анкилоз — полное отсутствие подвижности.

При помощи динамометра производится замер мышечной массы, результаты сравнивают с показателями, полученными при измерении симметричной группы мышц.

При измерении длины рук и ног медсестра определяет, есть ли укорочение или удлинение конечности или отдельных ее частей.

Пальпирование. Целью этого метода является определение болезненности участка тела, изменение температуры, скопление посторонней жидкости, крепитацию осколков кости, неестественную подвижность участка тела при переломе. Устанавливается состояние кожных покровов на ощупь, внутреннее давление мягких тканей, присутствие эмфиземы кожи, подвижность кожи относительно ее основы.

Простукивание. Помогает сделать выводы о физических свойствах тканей и органов.

На первом этапе принципиально важно внимательно заполнить медицинские документы, чтобы в дальнейшем полученные сведения можно было сравнить с результатами лечения.

II этап — установление проблем больного. Медицинская сестра на этом этапе самостоятельно может поставить предварительные диагнозы:

  • болезненность определенных участков тела вследствие ранения, ожога или обморожения;
  • затруднения в дыхании из-за спазмов мускулатуры органов дыхания;
  • затруднения в дыхании, причина которым — боль;
  • отсутствие аппетита вследствие отравления;
  • затруднения в мочеиспускании из-за почечной дисфункции;
  • запор, вызванный невозможностью самостоятельно посетить туалет;
  • риск развития инфекции из-за значительной площади повреждения кожи и других тканей;
  • повышение температуры тела вследствие возникшего воспаления;
  • упадок сил после значительной кровопотери;
  • бессонница и снижение физической активности пациента из-за непроходящей боли;
  • недостаточное питание при ожоговых травмах;
  • невозможность осуществлять уход за собой из-за продолжительного сохранения вынужденного положения;
  • риск последующих кровотечений после поражения током;
  • тревожность и боязнь возможных осложнений и последствий травмы.

III этап — составление плана сестринских манипуляций.

  • следование врачебным назначениям согласно листу назначений;
  • подготовка больного с термическими травмами к перевязкам;
  • отслеживание динамики состояния больного;
  • смена повязок на ранах;
  • предупреждение появления пролежней;
  • организация питания согласно показанной диете;
  • проведение гигиенических манипуляций;
  • обезболевание;
  • помощь в стабилизации нормальной температуры тела;
  • содействие в налаживании двигательной функции.

IV этап — определение эффективности сестринских манипуляций.

Оценка этого параметра основывается на динамике сестринских диагнозов, результаты сестринских вмешательств контролируются в непрерывном режиме. Конечный результат и его оценивание подразумевают наличие у медсестры тех же навыков и умений, которые она использует при начальной оценке состояния больного. Результаты действий медицинской сестры должны быть оценены и пациентом, и его родными, и коллегами по работе.